نحوه پیشگیری (ادعاهای پزشکی تکذیب شده)
جلوگیری از ادعای پزشکی
تقریباً هر ساله 3 تریلیون دلار ادعای پزشکی به شرکت های بیمه و غیره ارائه می شود که 262 میلیارد دلار از این مطالبات رد می شود. تقریباً 65٪ ادعاهای پزشکی رد شده مجدداً به سازمانی که ادعا را رد کرده ارسال می شود. داده های آماری نشان می دهد که پرداخت کنندگان تجاری 58٪ این ادعاها را انکار می کنند.
درخواست تجدیدنظر در مورد منکرات می تواند وقت و هزینه زیادی را بخورد ، از این رو بسیاری از ارائه دهندگان خدمات درمانی اعتراض به ادعاهای پزشکی تکذیب شده را غیر عملی می دانند. علاوه بر این ، ایجاد یک برنامه کاهش ادعای انکار شده (در روند صورتحساب پزشکی آنها) می تواند یک بار واقعی باشد. این بیشتر به دلیل فرآیندهای اضافی دستی ، کار و فشار وارد شده بر منابع داخلی است.
با این حال ، رسیدگی به ادعاهای رد شده نباید خیلی دشوار باشد. در اینجا برخی از نکات مربوط به بیشتر مدیریت انکار وجود دارد که رسیدگی به ادعاهای انکار شده را برای تیم های ارائه دهنده خدمات بهداشتی آسان می کند. این نکات را با دقت مرور کرده و آنها را اجرا کنید.
دستورالعمل های بررسی ادعا – قبل از ارسال این موارد را بررسی کنید
متخصصان صورتحساب و کدگذاری پزشکی قبل از ارائه هر ادعایی باید از چک لیست (روند QA) استفاده کنند. این میزان و احتمال قبولی توسط گروه های بیمه بسیار بالاتر است. در لیست چک موارد زیر باید مورد توجه قرار گیرد:
* امضاهای مناسب را دریافت کنید
* ادعای تصحیح مقاله
* اطمینان حاصل کنید که کدگذاری تحت ICD-10-CM دقیق است
* تأیید اطلاعات بیمار
* انتشار یا امضای اطلاعات مجاز در پرونده
* هزینه ها را به درستی محاسبه کنید
* مدارک پزشک پیوست
* اطمینان حاصل کنید که تمام پیوست ها در آن گنجانده شده است
* ادعای اصلی ارسال شده است
شماره های خود و سایر آمارهای انکار را بدانید
منابع ارائه دهنده خدمات بهداشتی که رسیدگی به ادعاهای پزشکی را انجام می دهند ، باید قبل از تلاش برای حل مشکل تعداد زیاد انکارها ، از نرخ دلار ، تعداد ، ارزش ادعاها و نرخ انکار آگاه باشند. این به کشف علت اصلی انکارها و چگونگی بهبود سیستم ها کمک می کند و همچنین ارزیابی می کند که چند ادعا در آینده پذیرفته خواهد مطالب مرتبط شد. ارائه دهنده باید نوع ادعاهایی را که می تواند حداکثر مبلغ را برای آن بازیابی کند ، درک کند. تعیین روند ادعاهای انکار شده و اقدامات برای جلوگیری از چنین روندهایی مهم است.
به عنوان مثال ، اگر یک ارائه دهنده پزشکی تقاضای ادعاهای رد شده به یک پرداخت کننده خاص را تقاضا کند و تقریباً در همه درخواست های تجدیدنظر برنده شود ، این امکان وجود دارد که آنها بتوانند برای بهبود روند مربوطه با پرداخت کننده همکاری کنند ، به این ترتیب ادعاها در آینده انکار نمی شود از طرف دیگر ، اگر ارائه دهنده خدمات بهداشتی درخواستهای تجدیدنظر را از دست بدهد ، در روند بالادستی خطاهایی وجود دارد ، بنابراین لازم است که در پروتکل کلی اصلاحاتی انجام شود تا مشکلات آینده برطرف شود.
منابع رسیدگی به ادعاهای رد شده نباید منحصراً بر حل و فصل مطالبات رد شده برای مبالغ بیشتر تمرکز کند. مدیریت انکار علاوه بر این شامل رسیدگی به مشکلات کوچکتر است که مرتباً تکرار می شوند ، که در مجموع به ارقام بزرگتر می رسند.
فرایندهای بالادستی را بررسی کنید
یک تیم مدیریت انکار باید سعی کند در چه مرحله ای از مشکل در چرخه درآمد اتفاق می افتد و چگونه می تواند حل شود. اگر مشکلات به موقع شناسایی و حل شود ، کارآیی برنامه برای جلوگیری از انکار و همچنین چرخه درآمد افزایش می یابد. توصیه می شود فرآیندهای چرخه درآمد را تجزیه و تحلیل کنید. اغلب ، یک مشکل در یک روند بالادستی بر فعالیت های پایین دستی تأثیر منفی می گذارد. پس از شناسایی مشکلات (برنامه پاسخگویی) ؛ راه حل ها را می توان استفاده کرد.
اهرم داده ها و تجزیه و تحلیل / اسناد
در مدیریت انکار ، داشتن اطلاعات کامل در مورد ادعاهای مطرح شده ، ادعاهای انکار شده ، دلیل (های) انکار بسیار مهم است ، به طوری که بتوان آن را برای تشخیص روند بررسی کرد. برای یافتن الگوهای مجموعه داده با سهولت بیشتری باید از ابزارهای تجزیه و تحلیل استفاده کرد. مدیریت انکار اغلب پس از استفاده از تجزیه و تحلیل آسان تر می شود ، زیرا پیش بینی داده ها بسیار آسان تر است. تأخیرهای گزارشگری می تواند برای سازمانهایی که تجزیه و تحلیل زمان واقعی ندارند انجام شود. Claims Analytics / ابزار اسناد منابع بسیار مفیدی برای بیمارستان ها و ارائه دهندگان پزشکی هستند ، زیرا آنها در تعیین روند ادعای پزشکی رد شده کمک می کنند ، که در نهایت باعث از دست دادن درآمد می شود. نکته اصلی این است که مشخص کنیم چه چیزی موثر است و چرا.
با همه بخش ها تیم شوید
یک تیم مدیریت انکار باید در یک ارائه دهنده پزشکی تشکیل شود. اگر گروهی از منابع داخلی درگیر شوند ، رسیدگی به منکرات بسیار ساده تر است. آن منابعی که بطور مداوم مسائل را رصد و بهبودها را اجرا می کنند. تیم باید مرتباً جلسه داشته باشد تا درباره علت اصلی ادعاهای انکار شده بحث کند. پیشنهادات برای اطمینان از انکار نشدن ادعاها باید مورد بررسی قرار گیرد. تمام ادارات را درگیر این تیم کنید.
در Medwave ، ما یک سرویس صورتحساب پزشکی ارائه می دهیم که کاملاً جامع باشد. این شامل مدیریت انکار برای هر یک از ادعاهای پزشکی ، گذشته و حال است. استرس و نگرانی داخلی را برطرف کنید ، بگذارید ما به بیمارستان و یا اقدامات پزشکی کاملاً کمک کنیم و اطمینان حاصل کنیم که همه مطالبات به طور موثر پرداخت می شوند.